logoFiche d'inscription stage trail à Imprimer

 

Nom :________________________________  Prénom :_____________________________

Date de naissance :____/____/_______

Adresse :__________________________________________________

Code postal : ____________________ Ville :______________________

Tel Fixe : __________________    Tel portable : ___________________

Email :_____________________@________

Votre passé de traileur ( cochez )  :

Pratique d’entraînement :

case a cocher débutant    case a cocher pratique 1 fois par semaine    case a cocher pratique 2 à 3 fois par semaine   

case a cocher pratique + de 3 fois par semaine

Pratique compétitive :

case a cocher aucune    case a cocher trails de 08 à 15 kms     case a cocher trails de 16 à 35 kms   

case a cocher trails de 36 à 60 kms    case a cocher trail de 61 à 80 kms      case a cocher ultra trails de plus de 80 km  

Vos centres d'intérêts lorsque vous courez en montagne (cochez)

case a cocher Garder la forme   case a cocher Se dépenser     case a cocher La nature    case a cocher La performance

case a cocher autres : _________________________________________

Personne à contacter en cas de problème: Mr, Mme_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tel fixe: _ _  _ _  _ _  _ _  tel portable:_ _  _ _  _ _  _ _

 

Niveau et Date de stage choisi (cochez la case correspondante )

 

Stage Bien être

18-19 mai

 265 euros

Stage initié, confirmé

18-19 mai

215 euros

 

 

NB:     Les prix proposés  ne comprennent pas l'hébergement, les repas.

 

 

 Personne à joindre en cas de problème : case a cocher M . case a cocher   Mme case a cocher Melle ____________________ Tel:___/ ___ / ___ / ___/____

  

Je joins à ce courrier :

Pour le stage de 2 jours:

   case a cocher un chèque de 100 euros à l'ordre de « sancyrandotrail », à titre d'arrhes du stage ,

  

      Le complément sera réglé lors de l'accueil, le premier jour et avant le début du stage.

NB 1: Les remboursements des arrhes seront effectués comme suit :

La totalité si votre désistement intervient 6 semaines avant le début du stage.

50% si votre désistement intervient entre 6 et 4 semaines avant le début du stage.

25 % si votre désistement intervient entre 2 et 4 semaines avant le début du stage.

Aucun remboursement si votre désistement nous parvient à 14 jours ou moins avant le début du stage.

NB 2 :  les stages seront ouverts à partir de 6 inscrits minimum. Par soucis de qualité de prestation, chaque Accompagnateur en Montagne aura à sa charge un maximum de 8 traileurs.

Pour les stagiaires uniquement :

Je  soussigné,__________________________, assure ne pas avoir de contre-indication médicale connue à la pratique du trail en moyenne montagne. En outre, je dégage « sancyrandotrail -cairnconcept» de toutes responsabilités concernant un éventuel problème de santé imprévisible, pouvant survenir pendant le stage. Je certifie exact les données inscrites sur cette feuille.

                                                                                                                          Date et signature 

 

 

NB: Dossier d'inscription à renvoyer complet à "sancyrandotrail", gîte-hôtel le p'tit cham, 6 route du Sancy, 63240 Le Mont Dore


 

Documents à fournir à l'inscription :

  • Fiche d'inscription
  • 2 (ou 3)  chèques d'arrhes ( Accompagnement )
  • un certificat médical d'aptitude à la pratique  de la course à pied en montagne datant de moins d'un an

NB : selon le stage choisi et le programme réalisé, il sera parfois nécessaire d’utiliser votre véhicule personnel.